Neurologia

Neurologia neonatale — Scheda Rapida

Reference card bedside per consultazione veloce: scale, criteri, range e dosi standard di letteratura per encefalopatia, convulsioni, IVH e monitoraggio NIRS.

Sarnat Ipotermia Convulsioni IVH NIRS Thompson
Materiale didattico di riferimento. Non sostituisce il giudizio clinico né costituisce supporto decisionale automatizzato. Verificare sempre dosi e indicazioni con la documentazione del proprio centro.
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EII bedside — Sarnat modificato

Messaggio chiave
La stadiazione di Sarnat è un quadro clinico integrato: coscienza, tono, postura, riflessi e segni autonomici letti insieme. Nessun singolo segno definisce lo stadio.

Matrice di stadiazione

Voce Stadio I — Lieve Stadio II — Moderato Stadio III — Severo
Livello di coscienza Iperalert, irritabile, occhi spalancati Letargico, ipoattivo, risposte ritardate Stupore o coma, non risvegliabile
Tono muscolare Normale o lievemente aumentato Ipotonia (assiale > distale) Flaccidità marcata
Postura Lieve flessione distale Flessione distale franca, ev. opistotono intermittente Decerebrata o assente
Riflessi tendinei Iperreflessia Iperreflessia + clono Ridotti o assenti
Suzione Debole Debole o assente Assente
Riflessi autonomici (pupille / FC / respiro) Midriasi, tachicardia, respiro regolare Miosi, bradicardia, respiro periodico Pupille fisse o variabili, respiro irregolare/apnee
Trappola
Lo stadio può cambiare nelle prime 6-12 h: una valutazione singola non basta, ripetere a intervalli regolari e documentare l'evoluzione.
  • Sarnat I: in genere prognosi favorevole, autorisolutivo entro 24-48 h.
  • Sarnat II: candidato a ipotermia terapeutica se altri criteri soddisfatti.
  • Sarnat III: prognosi più severa, ipotermia ancora indicata.
Fonti: Sarnat HB & Sarnat MS 1976; Volpe JJ & Inder TE 2024 (Volpe's Neurology of the Newborn, 7ª ed., Elsevier); aggiornamenti operativi NICE 2023.
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Criteri ipotermia terapeutica in 30 secondi

Messaggio chiave
Tre criteri devono essere soddisfatti insieme: EG/peso, evento perinatale o acidosi, encefalopatia clinica moderata/severa. La finestra temporale è sempre <6 h dalla nascita.

Tabella sinottica

Criterio SIN 2023 AAP 2026 (Zanelli) NICE IPG347
EG >35 settimane ≥36 0/7 settimane ≥36 settimane
Peso >1800 g Non esplicito Non esplicito
Finestra temporale <6 h dalla nascita <6 h dalla nascita <6 h dalla nascita
Criterio A (evento) pH ≤7,0 o BE ≤−16 entro 60 min; oppure Apgar ≤5 a 10 min; oppure rianimazione >10 min pH ≤7,0 o BE ≤−16; oppure Apgar ≤5 a 10 min; oppure rianimazione continua oltre 10 min Apgar ≤5 a 10 min; rianimazione attiva oltre 10 min; acidosi (pH <7,0 o BE ≤−16)
Criterio B (encefalopatia) Sarnat ≥II clinica Encefalopatia moderata/severa (Sarnat II-III) Encefalopatia moderata/severa
Aggiunta aEEG Raccomandato (non obbligatorio per iniziare) Raccomandato (non obbligatorio) Non obbligatorio
Controindicazioni assolute
Sanguinamento attivo non controllato; malformazioni congenite letali o incompatibili con la vita; EG <35 settimane (fuori evidenza per ipotermia standard); coagulopatia severa non correggibile.
Nota didattica
Rielaborazione sinottica autoriale a partire dalle linee guida originali. Per i dettagli operativi (target temperatura, durata, rewarming, sedazione) consultare i documenti completi delle società di riferimento.
Fonti: SIN 2023 (Raccomandazioni italiane HIE); Zanelli SA, Wusthoff CJ, Lucke AM, Kaufman DA. Therapeutic Hypothermia for Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. AAP Clinical Report. Pediatrics 2026;157(2):e2025073627. doi:10.1542/peds.2025-073627; NICE IPG347.
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Thompson score — matrice 9 item

Messaggio chiave
Il Thompson score è uno strumento clinico-prognostico per la EII: 9 item (4 item con range 0-3 punti, 5 item con range 0-2 punti), max teorico 22. Predittivo di esito neuroevolutivo a 12 mesi. Riferimento di soglia operativa: ≥7 indica encefalopatia moderata-severa.

Matrice degli item

Item 0 1 2 3
Tono Normale Ipertono Ipotono Flaccido
Livello di coscienza Normale Iperalert/stare Letargico Comatoso
Crisi convulsive Assenti <3 al giorno >2 al giorno —
Postura Normale Pugno chiuso, pedalata Decorticata distale Decerebrata
Riflesso di Moro Normale Parziale Assente —
Riflesso di prensione Normale Debole Assente —
Suzione Normale Debole Assente o morsicatura —
Respiro Normale Iperventilazione Apnee brevi Apnee prolungate / ventilato
Fontanella Normale Piena, non tesa Tesa —

Soglie interpretative

  • 0-6 punti: encefalopatia lieve, prognosi globalmente favorevole.
  • ≥7 punti: encefalopatia moderata-severa, correlazione con esito avverso a 12 mesi.
  • ≥15 punti: associato a esito severamente sfavorevole in casistiche storiche.
Uso corretto
Lo score viene calcolato manualmente dal clinico a partire dall'esame neonatale. Questa tabella è uno schema didattico di riferimento, non un calcolatore: la somma e l'interpretazione restano sotto la responsabilità del medico.
Fonti: Thompson CM et al. 1997 (Acta Paediatr); validazioni longitudinali Horn 2013, Thorsen 2016.
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Convulsioni neonatali — dosi di riferimento

Messaggio chiave
Le dosi qui riportate sono range standard di letteratura espresse in mg/kg. La sequenza tipica è 1° linea → 2° linea → 3° linea, ma la scelta finale dipende da eziologia, età gestazionale e contesto clinico.

Schema farmacologico

Linea Farmaco Dose di carico Via Note
1° Fenobarbital 20 mg/kg EV Rebolo 10 mg/kg fino a max totale 40 mg/kg
2° Levetiracetam 40-60 mg/kg EV Profilo di sicurezza favorevole; alternativa di 1° in protocolli recenti
2°-3° Fosfenitoina 20 mg PE/kg EV Espressa in fenitoina-equivalenti (PE); monitoraggio FC
3° Lidocaina Bolo 2 mg/kg in 10 min + mantenimento scalare (schema sotto) EV Protocollo van Rooij 2013; evitare se fenitoina/fosfenitoina recente
3° Midazolam 0,15 mg/kg + infusione 1-7 mcg/kg/min EV Titolazione per controllo crisi; rischio ipotensione
Diagnostica Piridossina (Vit B6) 100 mg EV Trial diagnostico per crisi piridossino-dipendenti

Lidocaina — schema scalare van Rooij stratificato per peso

Peso Bolo Fase 1 (4 h) Fase 2 (12 h) Fase 3 (12 h)
<1,6 kg 2 mg/kg in 10 min 5 mg/kg/h 2,5 mg/kg/h 1,25 mg/kg/h
1,6-2,6 kg 2 mg/kg in 10 min 6 mg/kg/h 3 mg/kg/h 1,5 mg/kg/h
>2,6 kg 2 mg/kg in 10 min 7 mg/kg/h 3,5 mg/kg/h 1,75 mg/kg/h
Importante
Durata totale infusione: max 24-28 h (rischio cardiotossicità e accumulo di metaboliti attivi monoetilglicinxylide/glicinxylide). In ipotermia terapeutica ridurre la dose del 24% (Favie 2020) per ridotta clearance epatica. Monitoraggio ECG continuo obbligatorio (sospendere se QRS > 0,2 sec o bradicardia ventricolare); evitare se anestetici locali (lidocaina, mepivacaina) somministrati di recente; controindicata con fenitoina/fosfenitoina recente per rischio aritmie e incompatibilità fisica. Questa tabella è materiale didattico statico: verificare sempre le dosi sul prontuario locale e sulla scheda tecnica.
  • Fenobarbital: rimane prima scelta nella maggior parte dei centri (efficacia ~50% alla prima dose).
  • Levetiracetam: nel trial NEOLEV2 (Sharpe 2020) efficacia 28% vs 80% del fenobarbital nei primi 60 min, ma profilo CV migliore: agente di seconda linea preferito, prima linea in contesti selezionati (HIE in ipotermia). Il follow-up neuroevolutivo a 18-24 mesi (Sharpe 2025) non mostra differenze di outcome tra i due farmaci: la scelta di prima linea non incide sull'esito a 2 anni.
  • Lidocaina: efficace come 2°-3° linea ma incompatibile con fenitoina/fosfenitoina recente per rischio aritmie.
  • Piridossina: considerare in crisi refrattarie ai farmaci standard, soprattutto se familiarità o pattern EEG suggestivo.
Fonti: Pressler RM et al. 2021 (ILAE classification of seizures in the neonate, Epilepsia 62(3):615-628); Sharpe C et al. 2020 (NEOLEV2, Pediatrics); Sharpe C et al. 2025 (NEOLEV2 neurodevelopmental follow-up 18-24 mo, Ann Child Neurol Soc, doi:10.1002/cns3.20096); Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA et al. 2014 (Neurology); van Rooij LGM et al. 2013 (protocollo lidocaina); Favie LMA et al. 2020 (aggiustamento ipotermia); Lancioni G et al. 2018.
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IVH — classificazione Papile + Volpe

Messaggio chiave
La classificazione di Papile (1978) è ecografica e statica: quattro gradi basati sull'estensione del sanguinamento germinale/intraventricolare e sul coinvolgimento parenchimale. L'aggiornamento di Volpe distingue tra IVH (sanguinamento) e IPH (infarto venoso periventricolare).

Gradi Papile

Grado Descrizione Esito tipico
I Emorragia confinata alla matrice germinativa subependimale Generalmente favorevole, risoluzione spontanea
II Sanguinamento intraventricolare senza dilatazione ventricolare Prognosi favorevole nella maggior parte dei casi
III Sanguinamento intraventricolare con dilatazione ventricolare Rischio aumentato di idrocefalo post-emorragico e sequele
IV Coinvolgimento parenchimale (infarto emorragico periventricolare) Esito neurologico severo; correlato a PVL e paresi

Schema illustrativo dei 4 gradi

Grado I Matrice germinativa Grado II IVH senza dilatazione Grado III IVH + dilatazione Grado IV + coinvolgimento parenchimale
Schema didattico statico dei 4 gradi Papile: ventricoli laterali coronali con grading progressivo del sanguinamento.

Note Volpe (aggiornamenti concettuali)

  • IVH vs IPH: Volpe considera il "grado IV" non come estensione lineare ma come entità distinta — infarto venoso periventricolare emorragico secondario alla compressione delle vene terminali.
  • PVL cistica vs WMI diffusa: la White Matter Injury diffusa è oggi considerata più frequente della classica PVL cistica nel grande pretermine; richiede RM per essere identificata.

Timing tipico

  • 80% degli eventi entro DOL 3 (giorno di vita 3).
  • 90% entro DOL 7.
  • Eventi tardivi (>7 giorni) sono possibili ma rari: imaging seriato è lo standard nei pretermine ≤32 settimane.
Fonti: Papile LA et al. 1978 (J Pediatr); Volpe JJ & Inder TE 2024 (Volpe's Neurology of the Newborn, 7ª ed., Elsevier, cap. 24-26).
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NIRS CrSO₂ — range operativi di riferimento

Messaggio chiave
La NIRS (Near Infrared Spectroscopy) misura la saturazione cerebrale regionale (CrSO₂): equilibrio locale fra apporto e consumo di ossigeno. I range qui sotto sono valori di letteratura per orientamento, non per allarmistica automatizzata.

Range di riferimento

Categoria CrSO₂ di riferimento Note
Termine sano 60-80% Range fisiologico post-transizionale
Pretermine VLBW 55-85% Range target SafeBoosC-III (Hansen 2023, NEJM); ampia variabilità individuale
Soglia interventista (SafeBoosC) <55% per >60 min Trigger di rivalutazione clinica strutturata nei trial
FTOE — normale 0,15-0,35 Fraction Tissue Oxygen Extraction = (SpO₂−CrSO₂)/SpO₂
FTOE — iper-estrazione >0,40 Suggestivo di mismatch apporto/consumo
Uso clinico corretto
Il valore singolo conta meno del trend: una CrSO₂ che scende progressivamente, o un FTOE che cresce, è più informativa di un valore puntuale fuori range. Verificare sempre posizionamento dell'optode e qualità del segnale.

Fattori che modificano la lettura

  • Emoglobina: anemia abbassa la CrSO₂ assoluta.
  • SpO₂: variazioni dell'apporto modificano il rapporto.
  • PaCO₂: ipocapnia → vasocostrizione cerebrale → CrSO₂ più bassa.
  • PDA significativo: può alterare la perfusione cerebrale.
  • Movimento / posizionamento: artefatti frequenti, verificare la qualità del segnale.
Fonti: Hansen ML et al. 2023 (SafeBoosC-III, NEJM); Hansen ML et al. 2025 — SafeBoosC-III 2-year neurodevelopmental follow-up: conferma assenza di beneficio neurosviluppo a 2 anni di età corretta (mortalità/severe disability identica vs controllo); Hyttel-Sorensen S et al. 2015 (SafeBoosC II, BMJ); Pellicer A et al. 2013.
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Triage neurologico — schema concettuale

Messaggio chiave
Davanti a un neonato con sintomi neurologici acuti (ipotonia, alterazione coscienza, convulsioni), il ragionamento procede per step gerarchici: stabilizzazione → cause metaboliche rapide → sepsi → approfondimento neurologico. Lo schema sotto è un promemoria mnemonico, non un flowchart decisionale.

Schema mnemonico dei 4 step

1 ABC Vie aeree · Respiro · Circolo Garantire stabilità cardiorespiratoria 2 Metabolico rapido Glicemia stick · Emogas (lattato, pH, Na) Escludere cause reversibili immediate 3 Sepsi screen Emocoltura · Lattati · PCR · Emocromo Considerare antibioticoterapia empirica 4 Approfondimento neurologico Esame neurologico · aEEG/EEG Eco transfontanellare · RM Screening metabolico se quadro non spiegato
Schema didattico mnemonico — ordine concettuale degli step di ragionamento. Non è un flowchart decisionale: la sequenza reale dipende dal contesto clinico.

Razionale del ragionamento

  • Step 1 (ABC) — senza vie aeree, ossigenazione e circolo adeguati ogni altra valutazione è secondaria. Riconoscere e trattare instabilità cardiorespiratoria prima di tutto.
  • Step 2 (Metabolico rapido) — ipoglicemia, iponatriemia/ipernatriemia, acidosi severa sono cause reversibili di sintomi neurologici acuti che si correggono in minuti.
  • Step 3 (Sepsi) — nel neonato la sepsi può presentarsi con quadri neurologici puri (letargia, convulsioni); la finestra terapeutica antibiotica è ristretta.
  • Step 4 (Neurologia mirata) — una volta escluse le emergenze, l'approfondimento (aEEG, imaging, screening metabolico esteso) permette di identificare le cause meno frequenti (errori congeniti del metabolismo, malformazioni, anomalie genetiche).
Limiti dello schema
Gli step in pratica si sovrappongono: emogas e glicemia si chiedono insieme alla stabilizzazione, l'emocoltura va prelevata prima della prima dose antibiotica, l'aEEG può partire in parallelo. L'ordine serve a non dimenticare i blocchi essenziali, non a imporre una sequenza rigida.
Fonti: Volpe JJ & Inder TE 2024 (Volpe's Neurology of the Newborn, 7ª ed., Elsevier); NICE NG195 2021 (Neonatal infection); rielaborazione didattica integrata.